"Esse plano custa menos por mês. Então ele é melhor para mim?" Essa é a pergunta que realmente importa na hora de escolher entre os planos do Marketplace, e a resposta depende de mais números do que só a mensalidade que aparece em destaque na tela.
Um plano com mensalidade baixa pode sair mais caro no ano inteiro do que um plano com mensalidade um pouco mais alta, dependendo de quanto a sua família costuma usar o seguro. Entender os termos abaixo é o que permite fazer essa conta antes de escolher, não depois.
Mensalidade baixa significa plano barato?
Não necessariamente. A mensalidade é só uma parte do custo total do plano ao longo do ano. A outra parte é quanto você paga do próprio bolso quando efetivamente usa o seguro, que varia bastante entre os planos, mesmo dentro da mesma seguradora.
O que é deductible em português simples?
O deductible é o valor que você precisa pagar do próprio bolso antes do seguro começar a cobrir a maior parte das despesas médicas (com exceção de alguns serviços preventivos, que costumam ser cobertos desde o início). Planos com mensalidade mais baixa costumam ter deductible mais alto, e vice-versa.
O que é copay?
Copay é um valor fixo que você paga em determinados atendimentos, como uma consulta de rotina ou uma ida à farmácia, independente do valor total do procedimento. Por exemplo, um copay de US$ 30 para consulta com clínico geral significa que você paga esse valor fixo naquela visita.
O que é coinsurance?
Coinsurance é o percentual do custo de um procedimento que fica por sua conta depois que o deductible já foi atingido. Um coinsurance de 20%, por exemplo, significa que o seguro paga 80% do valor e você paga os outros 20%, até chegar ao limite do out-of-pocket maximum.
O que é out-of-pocket maximum?
É o teto de gasto do próprio bolso em um ano, somando deductible, copay e coinsurance. Depois de atingir esse valor, o plano passa a cobrir 100% das despesas cobertas pelo resto do ano. Para 2027, o limite máximo permitido pelo governo é de US$ 12.000 para cobertura individual e US$ 24.000 para cobertura familiar, mas cada plano pode ter um limite menor que esse teto.
Conta simples: o custo real do plano no ano é a mensalidade multiplicada por 12, mais o quanto você efetivamente gastar do próprio bolso até o out-of-pocket maximum, se chegar lá.
Bronze, Silver e Gold: o que muda?
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1Bronze
Mensalidade mais baixa, deductible e out-of-pocket mais altos. Costuma fazer sentido para quem raramente usa o plano. -
2Silver
Equilíbrio entre mensalidade e gastos do próprio bolso. É a categoria elegível para descontos adicionais de cost-sharing, dependendo da renda. -
3Gold
Mensalidade mais alta, mas deductible e coinsurance mais baixos. Costuma valer a pena para quem usa o plano com frequência.
Como estimar o custo quando você realmente usa o plano?
Vale somar a mensalidade anual (mensalidade x 12) com uma estimativa realista do que a família costuma gastar em consultas, exames e eventuais procedimentos. Quem tem uma condição de saúde que exige acompanhamento frequente tende a atingir o deductible rápido, então um plano com mensalidade um pouco mais alta e deductible menor pode sair mais barato no total do ano.
Pessoa que quase não vai ao médico x pessoa que usa frequentemente
Para quem raramente precisa de atendimento médico, um plano Bronze com mensalidade baixa tende a ser vantajoso, porque é pouco provável que o deductible seja atingido. Já para quem tem consultas frequentes, remédio de uso contínuo ou algum tratamento em andamento, um plano com mensalidade mais alta e deductible menor costuma sair mais barato somando o ano inteiro.
Antes de escolher: compare custo + médicos + medicamentos
- Mensalidade mensal e anual do plano
- Valor do deductible
- Percentual de coinsurance depois do deductible
- Out-of-pocket maximum do plano
- Se o médico e hospital de referência estão na rede
- Se os medicamentos de uso contínuo estão cobertos e em qual faixa de copay
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Perguntas frequentes
Plano de Obamacare mais barato é sempre pior?
Não necessariamente. Depende de quanto você usa o plano. Para quem raramente vai ao médico, um plano com mensalidade baixa pode ser a melhor opção.
Qual a diferença entre deductible e copay?
O deductible é o valor total que você paga antes do seguro cobrir a maior parte das despesas. O copay é um valor fixo pago em atendimentos específicos, mesmo antes ou depois de atingir o deductible.
O que é out-of-pocket maximum no Obamacare?
É o teto máximo que você paga do próprio bolso em um ano. Depois de atingir esse valor, o plano cobre 100% das despesas cobertas pelo resto do ano.
Como comparar planos do Marketplace?
Compare mensalidade, deductible, coinsurance, out-of-pocket maximum e se médicos e medicamentos que você usa continuam cobertos, não só o valor mensal.